夏季休診のお知らせ

H23年8月27日(土)、8月29日(月)を夏季休診とさせて頂きます。

地域の皆様には大変ご迷惑をおかけ致しますが、何卒、よろしくお願い申し上げます。

                                  佐々木内科医院
                                  院長 佐々木 徹

血尿の話題

Haematuria: Glomerular or Non-glomerular
血尿:糸球体性または非糸球体性
Cited from Lancet, October 20, 1979

Hemaeturia, whether macroscopic or microscopic, is a common diagnostic problem in clinical practice. When ptoteinuria accompanies haematuria, it is usually assumed that glomerular disease is present. In the absent of proteinuria, however, patients are often subjected to extensive urological investigations. ・・・・・
蛋白尿を伴わない血尿の精査はかなりの精密検査が必要になる。・・・

Although a careful search for casts in the urinary sediments of patients with microscopic haematuria may provide evidence of a glomerular lesion, these structures frequently occur in low numbers and may be overlooked by laboratory staff who are not aware of the difficult problem confronting the clinician. ・・・・・
しかし、尿沈査を精査して円柱が見られれば、糸球体性病変を考える証拠になるのだ。・・・


Examination of the urine sediment from a substantial number of patients with haematuria has shown that glomerular bleeding gives rise to a wide range of morphological alterations in red cells. In contrast, bleeding from the renal pelvis, ureter, or bladder is usually associated with only two morphological types of red cells, most being undamaged cells with normal haemoglobin content and the remainder being red cell “ghosts” which have lost their haemoglobin. The proportion of relatively normal cells and ghost cells vary from patient to patient, and in addition creanated cells are often present. In no instance of lower-tract bleeding examined to date have red cell exhibited the bizarre variations which we have regularly observed in glomerular bleeding. An example of the wide variety of red cells seen in glomerulonephritis is shown in Fig.1.・・・
かなりの形態学的変形を示す赤血球は糸球体由来を示唆する。・・・
正常またはゴースト状の赤血球は下部尿路由来を示唆する。・・・

Fig.2 shows the appearance of red cells in the urine of a patient with carcinoma of the bladder in which red cells are either normal or have lost their haemoglobin (ghost cells). ・・・腎臓がん患者の血尿においては、赤血球は形態学的に正常かまたはゴースト様である。
Since the variations in red-cell morphology illustrated in fig.1 are very obvious under phase-contrast microscopy, the ability to distinguish between glomerular and non-glomerular bleeding is readily acquired, with the result that patients may be referred to an urologist for cystoscopy or to a nephrologist for consideration of the advisability of renal biopsy, after microscopic examination of a single urine specimen.
Fig.1に示すように、糸球体性血尿と非糸球体性血尿の鑑別は検尿と沈査の検査で容易であるのである。
・・・つまり、糸球体性の血尿の場合、腎臓内科専門医による腎生検が必要になるかもしれない。一方、非糸球体性の場合、泌尿器科医の診察が必要になるであろう・・・

Fig.1: “Glomerular” bleeding. Red cells show considerable morphological aberration.
“糸球体”出血では赤血球はかなりの形態学的異形を示す。
Fig.2: “Non-glomerular” bleeding. Red cells show only minor morphological changes.
“非糸球体”出血ではわずかな形態学的変化を示すのみである。

Department of Nephrology, Royal Melbourne Hospital, Parkville, 3050 Victoria, Australia
王立メルボルン病院、Parkville、ビクトリア州、オーストラリア

9 July 2011 第12回神戸COPD研究会 於 クラウンプラザ in Kobe City

第12回神戸COPD研究会 於 クラウンプラザ in Kobe City

東北労災病院 呼吸器科 部長
三浦 元彦 先生

治療中の慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者は85万人だが、潜在的には680万人、実際は250万人くらいいる。

スパイロメーターの普及度が低い。疾患の認知度が低い。

COPDは末梢気道の狭窄と肺胞の破壊によって気流制限を生じる疾患である。
φ<2mm未満の気道に。

末梢気道には好中球のinvasionがみられる。
気管支喘息は発作性の呼吸困難、COPDは労作性の呼吸困難。COPDでは肺の過膨張・吸気容量(IC)の低下。IC/TLC<25%では予後が悪い。

COPDの併発症:虚血性心疾患、心不全、骨そしょう症、糖尿病、メタボリック症候群、貧血、うつ病。

COPDを合併すると肺癌の合併が5倍になる。
急性心筋梗塞は3.5倍
脳卒中は2.8倍
骨そしょう症:骨密度の低下、Il-6と相関。

COPDをなぜ治療するか
1. 症状の軽快
2. QOLの改善
3. 悪化の予防
4. 疾患の進行抑制
5. 合併症の抑制

COPD患者の活動性が低下すると予後が悪い。
やせている人はmortality高い。
COPDから20年後の肺癌発症率:
重症COPDでは14%/yr, 軽症COPDでは12%/yr, 正常者では3-4%/yr
FEV1.0と心血管疾患とは相関する。



ピークFEV1.0は加齢とともに低下するが、チオトロピウム吸入群では42ml/yr, チオトロピウム非吸入群では53ml/yr低下する。
チオトロピウムの早期導入はCOPDの進行を抑制できる。
若いCOPDは急性心筋梗塞・脳卒中の危険が高い。COPDにβ遮断薬を投与すると生存率が改善する。
COPDにβ遮断薬の併用は可能である。
COPD患者の発作性心房細動・発作性上室性頻拍にはDiltiazemよりβ-blockerの方が有効な手ごたえあり。
STATINはCOPDの全身性異常にHR0.6くらいの生存率延長効果あり。
COPD治療の意義:40歳台:1.疾患の進行を予防。併存症を予防。2.併存症を予防し、ADLを改善する。80歳台:1.ADLを改善する。2.疾患の進行を予防。併存症を予防

COPDをどう診断するか?
Prof. Takizawa: どうしてスパイロは普及しないのか?
喫煙歴+→70-79歳の39%にCOPDあり。
喫煙歴なし→17%

健診部のデータ:
FEV1.0<70%でCOPDを診断すると:
40代:5%, 50代:10%, 60代:20%, 70代:30-35%

COPDの診断と治療
簡易問診票
簡易スパイロ:肺チェッカー
チオトロピウム+ICS+アドエア:強力、セレベントよりLABAが良い。
ステロイド吸入は肺炎のリスクを高めない。
ICS+LABAは肺炎のリスクを高めない。
重症肺炎は気腫化が強いので注意が必要。
労作時のSABA吸入と運動能が相関する。SABAで活動能が高まる。
包括的呼吸リハビリテーション:仙台COPDの会
東北大震災:びまん性肺炎が多かった。敗血症、呼吸不全を合併。
HOTのPt電源を失う。O2の供給施設が被災し、病院が引き受けた(病院の酸素で生き延びた)。

ピーターバーンズProf.(三浦Drの留学中の恩師)(英国):STATINは30-40%死亡率を低下させる。

9 July 2011、 第12回神戸COPD研究会 於 クラウンプラザ in Kobe City 出席

第12回神戸COPD研究会 於 クラウンプラザ in Kobe City

東北労災病院 呼吸器科 部長
三浦 元彦 先生

治療中の慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者は85万人だが、潜在的には680万人、実際は250万人くらいいる。

スパイロメーターの普及度が低い。疾患の認知度が低い。

COPDは末梢気道の狭窄と肺胞の破壊によって気流制限を生じる疾患である。
φ<2mm未満の気道に。

末梢気道には好中球のinvasionがみられる。
気管支喘息は発作性の呼吸困難、COPDは労作性の呼吸困難。COPDでは肺の過膨張・吸気容量(IC)の低下。IC/TLC<25%では予後が悪い。

COPDの併発症:虚血性心疾患、心不全、骨そしょう症、糖尿病、メタボリック症候群、貧血、うつ病。

COPDを合併すると肺癌の合併が5倍になる。
急性心筋梗塞は3.5倍
脳卒中は2.8倍
骨そしょう症:骨密度の低下、Il-6と相関。

COPDをなぜ治療するか
1. 症状の軽快
2. QOLの改善
3. 悪化の予防
4. 疾患の進行抑制
5. 合併症の抑制

COPD患者の活動性が低下すると予後が悪い。
やせている人はmortality高い。
COPDから20年後の肺癌発症率:
重症COPDでは14%/yr, 軽症COPDでは12%/yr, 正常者では3-4%/yr
FEV1.0と心血管疾患とは相関する。



ピークFEV1.0は加齢とともに低下するが、チオトロピウム吸入群では42ml/yr, チオトロピウム非吸入群では53ml/yr低下する。
チオトロピウムの早期導入はCOPDの進行を抑制できる。
若いCOPDは急性心筋梗塞・脳卒中の危険が高い。COPDにβ遮断薬を投与すると生存率が改善する。
COPDにβ遮断薬の併用は可能である。
COPD患者の発作性心房細動・発作性上室性頻拍にはDiltiazemよりβ-blockerの方が有効な手ごたえあり。
STATINはCOPDの全身性異常にHR0.6くらいの生存率延長効果あり。
COPD治療の意義:40歳台:1.疾患の進行を予防。併存症を予防。2.併存症を予防し、ADLを改善する。80歳台:1.ADLを改善する。2.疾患の進行を予防。併存症を予防

COPDをどう診断するか?
Prof. Takizawa: どうしてスパイロは普及しないのか?
喫煙歴+→70-79歳の39%にCOPDあり。
喫煙歴なし→17%

健診部のデータ:
FEV1.0<70%でCOPDを診断すると:
40代:5%, 50代:10%, 60代:20%, 70代:30-35%

COPDの診断と治療
簡易問診票
簡易スパイロ:肺チェッカー
チオトロピウム+ICS+アドエア:強力、セレベントよりLABAが良い。
ステロイド吸入は肺炎のリスクを高めない。
ICS+LABAは肺炎のリスクを高めない。
重症肺炎は気腫化が強いので注意が必要。
労作時のSABA吸入と運動能が相関する。SABAで活動能が高まる。
包括的呼吸リハビリテーション:仙台COPDの会
東北大震災:びまん性肺炎が多かった。敗血症、呼吸不全を合併。
HOTのPt電源を失う。O2の供給施設が被災し、病院が引き受けた(病院の酸素で生き延びた)。

ピーターバーンズProf.(三浦Drの留学中の恩師)(英国):STATINは30-40%死亡率を低下させる。

お盆の休診のお知らせ

8月12日(金)、8月13日(土)、8月15日(月)、8月16日(火)は終日休診とさせて頂きます。

地域の皆様には大変ご迷惑をおかけ致しますが、何卒、よろしくお願い申し上げます。

                                 佐々木内科医院
                                 院長 佐々木 徹

7月7日(木)医療講演会に出席 於 クラウンプラザ in Kobe City

7月7日(木)医療講演会に出席 於 クラウンプラザ in Kobe City

演題1
“血糖管理は平均値ですか?変動ですか?”
神戸大学 Assistant Prof. 坂口 一彦 先生

1. HbA1cによる血糖管理の問題点
Accord Study: A1c 6.0%を目指す。一次エンドポイントに有意差なし。死亡率は増加した。
Lancet: SUやインスリン治療の死亡率:A1c=6.5%は10%に一致。A1c=7.3%がSweet spot.
疫学調査と介入研究の違い?

  DCCT/EDIC study
厳しくコントロール:20年後にmetabolic memory or Legacy effectが認められた。

 A1c:数か月、グリコアルブミン:2 weeks、1.5AG: meanと相関
 A1cは遺伝的な影響を受ける。

グリコアルブミンは透析患者では24%未満に。FBS<180mg/dlと透析学会のガイドラインができた。

2. HbA1c以外に何が必要か?
質の高い血糖コントロール
Sudden death・・・Hypoglycemia、血糖の日内変動を減らす。
CGMでみた血糖変動:NGT: SD=15mg/dl、IGT:SD=22、Type I DM:SD=43
血糖の変動とは何を指すか?
血糖のSwingのみならずInstabilityも問題かも。
変動がOutcomeに関係するか?
ICUにおける血糖管理:Stress hyperglycemia:入院して初めて血糖上昇!
  Stress hyperglycemiaではAMI・Apoが多く予後悪かった。
  N Engl J Med 345:1359-67,2001:Leuven Study
血糖:80-110mg/dlと180-200mg/dlの比較では、前者で死亡率-40%との結果が得られた。つまり、周術期に血糖を200mg/dlから100mg/dlにすると死亡率が1/2になった。
しかし、その後の追試:NiceSugar studyでは認められなかった。むしろ90か月以内の死亡率は上昇した(厳格な血糖コントロールで)。
このことの説明:Leuven studyではSDも低下。Nice-Sugar -StudyではSDは同じであった。
血糖が頻回に変動すると酸化ストレスが増加!重症低血糖を除いても同じことが言える。

ICUの血糖変動
 SDは生命予後に関係する。生命予後と相関する。
 この関係はDMでは強くない。

確かなこと:
1. DMの重症低血糖は予後を悪化させる。
2. 食後過血糖をαGIで抑制するとAMI・Apoが減少する。

IDFのガイドライン・・・

Type I DM:血糖平均はeffective. 血糖SDはno effect
Type II DM:Retinopathy: 血糖のCVはno effect, A1cはeffect

大血管Event
Type II DM:FBS上昇するとSurvival低下
      FBSのCV上昇するとSurvival低下
血糖の変動は合併症のriskである。

Heart 2D study?
持効型:BOT, 超速効型:Prandial:Eventと相関した。
1. A1c高いひとでも低血糖起こしている。
A1cX20=FBSという古い言い伝えがあるが!
2. 食後血糖を考慮せずに良好なコントロールを保つことは難しい。

グリコアルブミンは血糖の変動と関連する。
1.5AGは血糖の変動と関連する。
A1cの変動もrisk?

心血管病の現状と治療
〜糖尿病患者の血管内皮障害をいかに抑制するか?〜

日本大学 循環器内科
教授 平山 篤志 先生

急性心筋梗塞の院内死亡率はこの30年間で25%から5%へと大きく低下した。これはPCIやAC-Bypassの進歩によるところが大である。
急性心筋梗塞の前段階の病変に血管の再構築remodellingがある。ここから不安定プラークが形成され、そのruptureによって、血管内に血栓が生じ心筋梗塞を発症する。φ0.75mmの血管内視鏡でみると、責任血管の病変には赤色血栓・白色血栓・黄色プラークが見える。黄色プラークは線維性被膜が薄いことを意味し、プラークの破裂の切迫を示唆する。Statinによる脂質低下療法はpleotropic作用とともに、線維性被膜を強化し心筋梗塞の発症を予防できる。糖尿病患者の食後高血糖は急性心筋梗塞の危険因子であり、酸化ストレスを増大させて、血管プラークを進展させる。

食後高血糖を抑制する治療として、αGIやDPP4-I,GLP-1 agonistがある。

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院長
神戸市垂水区の佐々木内科医院では「あなたの腎臓を守りたい。地域のホームドクターへ」をモットーに腎臓専門医として地域のみな様の健康を守りたいと考えています。

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