甲状腺低下症について

甲状腺機能低下は認知症のような症状もあると言われています。認知症と考える前に血液検査で甲状腺機能をチェックしましょう。

甲状腺機能低下症の症状

I 自覚症状
1. 寒さに敏感
2. 疲れかたいやすい、脱力感、無気力、思考力・記憶力の低下
3. 皮膚がカサカサする
4. 便秘
5. 筋肉のこわばり
6. 食欲不振
7. 体重増加
8. 毛髪が抜けやすい
II 身体所見
1. 甲状腺腫
かたい甲状腺腫のことが多い、蝕知しないこともある
2. 精神状態
精神鈍麻、動作緩慢、緩徐な話し方、言葉のもつれ、記憶・思考力の低下
3. 顔貌
口唇、舌が厚い(巨大舌)、脱毛、眉毛外側1/3の脱落、眼瞼浮腫(粘液水腫性顔貌)
4. 循環器系
徐脈、心音微弱、心膜液貯留、
5. 神経・筋肉系
腱反射弛緩相延長、こむら返り、筋力低下、ミオパチー、しびれ、聴力障害
6. 消化器系
消化運動低下、便秘、食欲低下
7. 皮膚・毛髪系
乾燥して冷たい皮膚、手掌黄染(カロチン沈着)、粗造で抜けやすい毛髪
8.生殖系
月経過多
9. 造血系
貧血(正球性)
  10.四肢
    圧痕を残さない浮腫(non-pitting edema)
  11.代謝系
    低体温、体重増加、発汗減少
  12.その他
    低温、嗄声


慢性甲状腺炎 関連疾患

a. 無痛性甲状腺炎(silent thyroiditis, painless thyroiditis)、分娩後甲状腺炎(post parutum thyroiditis)

慢性甲状腺炎において、なんらかの自己免疫機序により一過性の炎症が生じ、甲状腺濾胞が破壊されることがある。病態として亜急性甲状腺炎に似るが、甲状腺の痛みがないことから無痛性甲状腺炎とよばれる。他疾患の治療のためステロイドホルモン薬を服用してきた慢性甲状腺の患者が、ステロイドを減量、中止したときに生じることもある。無痛性甲状腺炎が分娩後1年以内に起こった場合は、分娩後甲状腺炎とよぶ。

 受診時、軽〜中等度の甲状腺中毒症状を呈することが多く、痛みを伴わない比較的硬い甲状腺を蝕知する。2週間〜2か月の甲状腺中毒期の後、短期間の甲状腺ホルモン正常期を経て、多くの症例では一時的に甲状腺機能低下となる。機能低下が数か月続いた後、甲状腺ホルモンは正常に復する。全経過は数か月から7−8か月となるが、まれに(5%以下)永続的な機能低下となる。約10%の症例で再発する。

 甲状腺中毒期には、甲状腺ホルモン高値、TSH低値、サイログロブリン高値を認める。T4が比較的高値で、T3はその割に増えないことが多く、T3をng/dl, T4をμg/dlで表したT3/T4比は20以下となる。バセドー病ではT3/T4比は20以上である。抗サイログロブリン抗体や抗ペルオキシダーゼ抗体は高頻度に認める。一般的に抗TSH受容体抗体は検出されない。甲状腺放射性ヨード摂取率は低値となる。甲状腺超音波検査は橋本病を反映して、全体に不均一な低エコーを呈することが多い。治療は対症療法のみでよく、甲状腺中毒症状が強い時期にβ遮断薬を使用する。ただし、永続的な機能低下症になれば、thyroxineの投与が必要となる。

 無痛性甲状腺炎とは別に、慢性甲状腺炎の急性増悪とよばれている病態がある。これは、臨床像、検査所見が亜急性甲状腺炎に似て、甲状腺腫は有痛性である。

b. 萎縮性甲状腺炎(atrophic thyroiditis)、特発性粘液水腫(idiopathic myxedema)
 甲状腺腫の触れない甲状腺機能低下症で、組織学的所見は橋本病とほぼ同様である。自己免疫性甲状腺疾患とされる。狭義の橋本病の終末像とも考えられるが、一部の症例では阻害型TSH受容体抗体が病因と密接に関連する。また、甲状腺細胞の増殖を阻害する甲状腺成長阻止抗体が関与するとの考えもある。本症ではBW35の頻度が高いと言われている。

医院紹介

地域のホームドクターより

   佐々木内科医院は2008年から、地域の皆様のホームドクターを目指して頑張っています。

   若年者から高齢者まで、感冒、胃腸炎から糖尿病、高血圧、高脂血症、痛風、腎不全、メタボリックシンドロームまで、幅広く日々の診療に当たっています。

   最新のHbA1c測定機器を備えて、心・腹部エコー、骨密度、血管・肺年齢、睡眠時無呼吸検査、24時間ホルター心電図検査等が可能です。

   西洋医学で治療の難しい、不定愁訴、慢性疲労症候群や自律神経失調症には漢方薬による治療も試みています。

スタッフ一同、地域の皆様のご来院を心よりお待ちしております。

                               院長

感染症の話題

感染症の話題

医師が記入した意見書が望ましい感染症 (感染しやすい期間:登校・登園のめやす)

麻疹:発症1日前から発しん出現後の4日後まで。:解熱後3日を経過してから。

インフルエンザ:症状がある期間(発症24時間から発病後3日程度までが最も感染力が強い)。:発症した後5日を経過し、かつ解熱した後2日を経過するまで(幼児・乳幼児にあっては、3日を経過するまで)。

風しん:発しん出現の前7日から後7日間くらい。:発しんが消失してから。

水痘(水ぼうそう):発しん出現1〜2日前から痂皮形成まで。:すべての発疹が痂皮化してから。

流行性耳下腺炎(おたふくかぜ):発症3日前から耳下腺腫脹後4日:耳下腺、顎下腺、舌下腺の腫脹が発現してから5日を経過するまで、かつ全身状態が良好になるまで。

結核:医師により感染のおそれがないと認められるまで。

咽頭結膜熱(プール熱):発熱、充血等症状が出現した数日間:主な症状が消え2日経過してから。

流行性角結膜炎:充血、目やに等症状が出現した数日間:感染力が非常に強いため結膜炎の症状が消失してから。

*1百日咳:抗菌薬を服用しない場合、咳出現後3週間を経過するまで: 特有の咳が消失するまで又は5日間の適切な抗菌性物質製剤による治療を終了するまで。

腸管出血性大腸菌感染症(O157,O26, O111等)::症状が治まり、かつ、抗菌薬による治療が終了し、48時間をあけて連続2回の検便によって、いずれも菌陰性が確認されたもの。

*2急性出血性結膜炎:ウイルスが呼吸器から1-2週間、便から数週間排出される。:医師により感染の恐れがないと認められるまで。

髄膜炎菌性髄膜炎::医師により感染の恐れがないと認められるまで。


*1 百日咳:長期間持続する咳発作(staccato,whoop,reprise)が特徴的。感染症予防法5類感染症(*3学校感染症第二種:飛沫感染をする。児童生徒の罹患が多く、学校での流行の可能性が高いもの)。末梢リンパ球増加が特徴的。抗菌薬(マクロライド)は除菌目的で使用する。潜伏期1-2週間、カタル期(1-2週間)、痙咳期(2-4週間)、回復期を分ける。

*2 急性出血性結膜炎:眼痛、眼瞼浮腫、流涙、羞明で発症する。1日以内の早い経過で発症する。結膜下出血をきたす。コックサッキーウイルスによる。

*3 インフルエンザ、百日咳、麻疹、風しん、水痘、咽頭結膜熱、結核、髄膜炎菌性髄膜炎


追記:現在、神戸市ではこれらの意見書を登学校に義務づける方向で検討中のようです。

当院でもこれらの証明書を作成することは可能です。

感染性食中毒について

最近、下痢嘔吐で受診される方が増えています。ノロウイルスの食中毒は冬季に多いため、今後共気をつける必要があります。厚生労働省のホームページによれば年間12740人の報告があり、食中毒全体の58%を占めているようです。

予防には普段から食べ物や家族の健康状態に注意し、調理や食事の前には手洗いを励行することが大切です。二枚貝を食べるときは85度以上の熱湯で1分以上加熱しないと、ウイルスが生き残り感染する危険が残ります。高温の乾燥機などを使用すると殺菌効果が高まります。

潜伏期は24-48時間、吐気、嘔吐、下痢、腹痛、微熱が1-2日続きます。感染しても症状のない場合や、軽い風邪のような症状のこともある。

地域の皆様、これからも健康には十分に気をつけて健康にお過ごし下さい。

運悪く体調をこわされた方はお早めに医療機関を受診しましょう。

佐々木内科医院
  院長

阪神漢方セミナーに参加 (7/12)

阪神漢方セミナーに参加 (7/12)

日常遭遇しやすい痛みについて

講師 平田ペインクリニック院長 平田道彦先生

上半身の痛み

体質改善したい・肩こり
肩・首の痛み
夜頭が痛く、眠られない老人
長年の頭痛
頭・肩・首・耳の後ろ・・
GOTS Great occipital Trigeminal Syndrome
腕・首・こめかみが痛い
肩が痛い主婦
石灰が溜まった肩
空手家の肩痛
背中が痛い
生理痛
デュケルバン腱鞘炎
非リウマチ性関節炎
交感神経の過緊張による痛み
頚椎症性神経根症
10年来の頭痛の少年
肋骨が痛い
痙性斜頸
手がむくんでしびれて痛い。親指が伸びない
肩が重くてだるい
転倒して以来・・両肩・両腕に痛み
両手首から親指が痛い
胸を打った
のどが痛い
三叉神経痛
片頭痛
顔面を強打して以来の頭痛・肩痛

追記 漢方医学は西洋医学で治せない疾患でも、治療法がある可能性があります。当院では漢方治療を患者様の治療に導入しております。

ネフローゼ症候群診療指針ダイジェスト版

ネフローゼ症候群診療指針ダイジェスト版
厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に関する調査研究班
難治性ネフローゼ症候群分科会

I ネフローゼ症候群の診断基準・治療効果判定基準
ネフローゼ症候群は糸球体からの大量のアルブミンの漏出を原因とする低蛋白血症に浮腫、高LDLコレステロール血症を合併する症候群である。ネフローゼ症候群の診断基準(表1)を改訂するとともに、尿蛋白量を数値化した予後判定基準を設け(表2)、わが国で統一した基準で診療し、臨床研究にも応用できるように診療指針を改訂した。また、治療反応により難治性ネフローゼ症候群を分類し、表3にまとめた。診断・治療効果判定に使用する尿蛋白は1日蓄尿して定量することが望ましいが、外来患者で蓄尿ができない場合や、高齢者などで正確な蓄尿ができない場合もあり、代用する指標として、随時尿の尿蛋白/尿クレアチニン(g/gCr)比が1日尿蛋白量の目安になる。ネフローゼ症候群の寛解後の経過観察は尿試験紙を使用して簡易判定ができるように、試験紙法における簡易判定基準も併記した。
治療効果の判定時期は、1か月目、6か月目に行う。ネフローゼ症候群に対する初期治療で十分量のステロイド治療により効果がみられる時期である4週間目(1か月目)で治療方針の変更がおこることから1か月目の判定を重要視した。6か月の時点で、十分量のステロイドと免疫抑制薬を使用しても尿蛋白が減少しない場合を難治性ネフローゼ症候群と定義する。
完全寛解は尿蛋白0.3g/日未満とし、0.3g/gCr未満に相当する。不完全寛解I型以下(1g/日未満)に尿蛋白を減少させることは、予後改善につながり、治療の目標である。
成人においてネフローゼ症候群の治療を継続して長期にわたって行う必要がある場合があり、このような長期にわたりステロイドと免疫抑制薬による治療が必要なネフローゼ症候群の予後、ならびに副作用について実態調査が必要である。治療が2年以上にわたり継続して行われるようなネフローゼ症候群患者を長期治療依存型ネフローゼ症候群と新たに定義した。
表1 成人ネフローゼ症候群の診断基準
(平成22年度厚生労働省難治性疾患克服事業進行性腎障害に関する調査研究班)
1. 蛋白尿:3.5g/日以上が持続する(随時尿において尿蛋白/尿クレアチニン比が3.5g/gCr以上の場合もこれに準ずる)。
2. 低アルブミン血症:血清アルブミン値3.0g/dl以下、血清総蛋白量6.0g/dl以下も参考になる。
3. 浮腫
4. 脂質異常症(高LDLコレステロール血症)
注1) 上記の尿蛋白量、低アルブミン血症(低蛋白血症)の両所見を認めることが本症候群の診断の必須条件である。
注2) 浮腫は本症候群の必須条件ではないが、重要な所見である。
注3) 脂質異常症は本症候群の必須条件ではない。
注4) 卵円形脂肪体は本症候群の診断の参考になる。

表2 ネフローゼ症候群の治療判定基準
(平成22年度厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に関する調査研究班)
治療効果の判定は治療開始後1か月、6か月の尿蛋白定量出行う。
完全寛解:尿蛋白<0.3g/日
不完全寛解I型:0.3g/日<尿蛋白<1.0g/日
不完全寛解II型:1.0g/日<尿蛋白<3.5g/日
無効:尿蛋白>3.5g/日
注1) ネフローゼ症候群の診断・治療効果の判定は24時間蓄尿により判断すべきであるが、蓄尿ができない場合には、随時尿の尿蛋白/尿クレアチニン比(g/gCr)を使用してもよい。
注2) 6か月の時点で完全寛解、不完全寛解I型の判定には、原則として臨床症状および血清蛋白の改善を含める。
注3) 再発は完全寛解から、尿蛋白1g/日(1g/gCr)以上、または(2+)以上の尿蛋白が2-3回持続する場合とする。
注4) 欧米においては、部分寛解(partial remission)として尿蛋白の50%以上の減少と定義することもあるが、日本の判定基準には含めない。

表3 ネフローゼ症候群の治療反応による分類
(平成22年度厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に関する調査研究班)
ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群
十分量のステロイドのみで治療して1か月後の判定で完全寛解または不完全寛解I型に至らない場合とする。
難治性ネフローゼ症候群
ステロイドと免疫抑制薬を含む種々の治療を6か月行っても、完全寛解または不完全寛解I型に至らない場合とする。
ステロイド依存性ネフローゼ症候群
ステロイドを減量または中止後再発を2回以上繰り返すため、ステロイドを中止できない場合とする。
頻回再発型ネフローゼ症候群
6か月間に2回以上再発する場合とする。
長期治療依存型ネフローゼ症候群
2年間以上継続してステロイド、免疫抑制薬などで治療されている場合とする。

II ネフローゼ症候群の疫学
1. 難治性ネフローゼ症候群の発症数
新規発症のネフローゼ症候群は年間3756-4578例と推定され、その内難治性ネフローゼ症候群は1000-1200症例と推定されている。
2. ネフローゼ症候群の病理分類
日本腎生検レジストリーの1197例における病因分類(図1A)は、原発性(一次性)糸球体疾患が61.0%と最も多く、次いで糖尿病性腎症10.7%、IgA腎症5.2%、ループス腎炎が4.5%を占めた。このうち一次性糸球体疾患732例の病型分類(図1B)では、微小糸球体変化(微小変化型ネフローゼ)が38.7%、膜性腎症37.8%、巣状分節性糸球体硬化症11.1%、膜性増殖性糸球体腎炎(I型、III型)6.6%、メサンギウム増殖性糸球体腎炎2.9%、半月体形成性糸球体腎炎1.4%であった。
3. ネフローゼ症候群における年齢層別の病型頻度
いずれの年齢層別でも一次性糸球体疾患が主体であったが、20-65歳未満で二次性糸球体疾患の比率が増加した。特に15-65歳未満でループス腎炎(12.1-5.4%)、40歳以後に糖尿病性腎症(15.6-9.6%)とアミロイド腎症(7.2-4.3%)の占める割合が増加していた。さらに、一次性疾患の病型分類(図2)では、40歳未満では微小糸球体変化が77.1-67.5%を占めており、40歳以後でも16.0%の頻度で登録されていた。次いで40歳未満では巣状分節性糸球体硬化症が17.5-7.1%を占めていた。一方、膜性腎症は20歳以後に登録され、40歳以後では58.2-54.6%の頻度であった。膜性増殖性糸球体腎炎(I型、III型)はどの年代でも10.8-2.1%であった。また、IgA腎症を含むメサンギウム増殖性も各年齢層で6.0-0.9%で登録されていた。
図1 ネフローゼ症候群全例(1197例)の病因分類(A)と一次性ネフローゼ症候群(732例)の病型分類(B)
(A)
A. 原発性(一次性)糸球体疾患
B. IgA腎症
C. 糖尿病性腎症
D. ループス腎炎
E. アミロイド腎症
F. 紫斑病性腎炎
G. 感染症関連腎症
H. 高血圧性腎硬化症
I. MPO-ANCA陽性腎炎
J. PR3-ANCA陽性腎炎
K. アルポート症候群
L. 血栓性微小血管症
M. 移植腎
N. その他

(B)
A. 微小糸球体変化
B. 膜性腎症
C. 膜性増殖性糸球体腎炎(I型、III型)
D. 半月体形成性壊死性糸球体腎炎
F. メサンギウム増殖性糸球体腎炎
G. 巣状分節性糸球体硬化症
H. 硬化性糸球体腎炎
I. その他

4. ネフローゼ症候群の予後
ネフローゼ症候群の予後に関しては全国の85医療施設へのアンケート調査で、昭和50年から平成5年に発症した成人の膜性腎症と巣状分節性糸球体硬化症の腎生存率(末期腎不全に至らない割合)が報告されている。膜性腎症1008例の腎生存率(透析非導入率)は10年で89%、15年で80%、20年で59%である。膜性腎症の長期予後は不良である。巣状糸球体硬化症278例の腎生存率(透析非導入率)は10年で85.3%、15年で60.1%、20年で33.5%と長期予後は膜性腎症よりも不良である。

III 浮腫の治療および腎保護を目的とした治療
(1)浮腫に対する治療
1. 浮腫に対する治療を行う際には有効循環血漿量を評価することが大切である。
2. 浮腫の治療の本質はNaバランスを是正すること、つまりNa摂取を制限することとNa排泄を促進することである。
3. 浮腫の軽減には利尿薬が有効である。ループ利尿薬が中心となるが、効果不十分な場合はチアジド系利尿薬を併用する。高カリウム血症のない症例では、アルドステロン拮抗薬の併用も検討される。
4. アルブミン製剤の投与は慎重であるべきで、単に浮腫軽減の目的で使用すべきではない。アルブミン濃度が2.5g/dl以下で、膠質浸透圧の低下に起因する病態があり、他の方法では管理不能になった場合には、アルブミン製剤の投与が検討される。
(2)腎保護を目的としたその他の薬物療法
1. 尿蛋白が持続するネフローゼ症候群に対しては、ACE阻害薬(ACEI)やアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)の使用が推奨される。高カリウム血症に注意した上で、アルドステロン拮抗薬の併用も検討される。
2. 長期にわたり高LDL血症が持続する場合には、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)の使用が推奨される。
(3)腎保護を目的とした生活指導
1. 塩分制限が推奨される。
2. 低蛋白食の有効性に関しては十分なエビデンスはないが、少なくとも高蛋白食は推奨されない。
3. 蛋白異化を抑えるために十分なエネルギー摂取が推奨される。
4. 運動制限の有効性を支持する臨床的なエビデンスはない。
5. 血栓予防や長期的予後を考えた場合には、安静を強調するよりも適度な運動が推奨される。

IV ネフローゼ症候群の合併症と対策
(1) ネフローゼ症候群における心血管障害
1. 難治性ネフローゼ症候群は、心血管イベント発症の高リスク群として、特に高齢者には予防対策(血圧管理、循環器スクリーニング、適正な薬物治療)が推奨される。
2. 脂質代謝異常が持続すれば、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)を投与することが推奨されるが、横紋筋融解症の発症やシクロスポリンとの併用療法には細心の注意を払う。
(2) ネフローゼ症候群における感染症
1. 難治性ネフローゼ症候群では、IgGや補体成分の低下がみられ、潜在的に液性免疫低下が存在することに加え、T細胞系の免疫抑制もみられるなど、感染症の発症リスクが高い。
2. ネフローゼ症候群の患者の患者では肺炎球菌ワクチンの接種が推奨される。
3. 1日20mg以上のプレドニゾロンや免疫抑制薬を長期にわたり使用する場合には、顕著な細胞性免疫低下が生じるため、ニューモシスチス肺炎に対する予防的投薬を考慮する。
4. 適宜、日和見感染のモニタリングを行いながら臨床症候に留意して早期診断に基づく迅速な治療が必要である。
5. 診療にかかわる医療従事者は「手洗い」など感染対策を遵守し感染予防に努めるとともに、感染予防についての患者教育を行うことが重要である。
(3) ネフローゼ症候群における血栓症
1. ネフローゼ症候群では発症から6か月以内に静脈血栓形成のリスクが高く、血清アルブミン値が2.0g/dl未満になればさらに血栓形成のリスクが高まる。
2. ネフローゼ症候群に伴う血栓形成のリスクと抗凝固療法に伴う出血の危険性について各患者について十分な評価を行う。
3. 過去に静脈血栓症の既往があれば、ワルファリンによる予防的抗凝固療法を考慮する。
4. 静脈血栓由来の肺塞栓症が発症すれば、直ちにヘパリンを投与しAPTTを2.0〜2.5倍に延長させ、血栓の状況を確認しながらワルファリン内服に移行し、PT-INRを2.0(1.5-2.5)とするように抗凝固療法を行う。
(4) ネフローゼ症候群における悪性腫瘍
1. 成人のネフローゼ症候群では悪性腫瘍のの合併症が高いことが知られ、特に本邦では消化器系悪性腫瘍の頻度が高い。
2. ネフローゼ症候群(特に膜性腎症)を診断した場合には、悪性腫瘍合併の可能性も考慮すべきである。
3. 生命予後から考えて悪性腫瘍の治療を優先すべきであるが、外科的切徐を含む抗癌治療によってもネフローゼ症候群は寛解しない症例も多い。
4. 免疫抑制療法による発癌リスクについて、十分な注意を払う。
(5) ネフローゼ症候群における急性腎不全
1. ネフローゼ症候群に伴う低アルブミン血症による低有効循環血漿量の低下が急性腎前性腎不全を引き起こすことがあるので、適切な輸液・循環管理は重要である。
2. 感染症(特に敗血症)や腎静脈血栓症に付随する急性腎不全では、速やかに原因を除去する治療が推奨される。
3. RAS阻害薬は急性腎不全が発症した際には、一旦中止することが望ましい。
4. ネフローゼ症候群に合併する重症の急性腎不全では、積極的に血液透析も考慮する。

V 微小変化型ネフローゼ症候群の治療指針
(1) 初期治療
プレドニゾロン0.8-1mg/kg/日(最大60mg)相当で開始し、寛解後1-2週間持続する。完全寛解後は2-4週毎に5-10mg/日ずつ漸減する。5-10mgに達したら再発をきたさない最小量で1-2年程度維持し、漸減中止する。4週後に完全寛解に至らない場合は初回腎生検組織の再評価を行い、必要ならば再生検も考慮する。
(2) 再発時の治療
プレドニゾロン20-30mg/日もしくは初期投与量を投与する。
頻回再発型、ステロイド依存性、ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群
免疫抑制薬(シクロスポリン1.5-3.0mg/kg/日、またはミゾリビン150mg/日、または、シクロフォスファミド50-100mg/日)を追加投与する。
(3) 補助療法
1. 必要に応じて、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)や抗凝固薬を使用する。
2. 高血圧を呈する症例ではアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬の使用を考慮する。

VI 巣状糸球体硬化症の治療指針
(1) 初期治療
プレドニゾロン(PSK)1mg/kg/日(最大60mg/日)相当を初期投与量としてステロイド治療を行う(4週間)。重症例ではステロイドパルス療法も考慮される。寛解導入後は微小変化型ネフローゼ症候群に順じて減量する。
(2) ステロイド抵抗性
4週以上の治療にもかかわらず、完全寛解あるいは不完全寛解I型(尿蛋白1g/日未満)に至らない場合にはステロイド抵抗性として以下の治療を考慮する。
1) 必要に応じてステロイドパルス療法3日間1クールを3クールまで行う。
2) 免疫療法として、シクロスポリン2.0-3.0mg/kg/日(分1または分2食前経口;副作用がない限り6か月間使用し効果判定C2:600-900ng/ml;完全寛解または不完全寛解I型なら少なくても1年は使用)、またはミゾリビン150mg/日(分1-分3食後経口;副作用がない限り2年間使用し効果を判定)、または、シクロフォスファミド50-100mg/日(分1または分2経口食後;副作用がない限り3か月間使用可能)の併用を考慮する。
免疫療法は副作用が出現したり無効な場合、他の免疫抑制薬を併用または補助療法を検討。
(3) 補助療法
1. 高血圧を呈する症例では積極的に降圧薬を使用する。特に第一選択薬としてACEIやARBの使用を考慮する。
2. 脂質異常症に対してHMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)やエゼチミブの投与を考慮する。
3. 高LDL血症を伴う難治性ネフローゼ症候群に対してはLDLアフェレーシス(3か月以内に12回まで)を考慮する。
4. 必要に応じ、血栓症予防を期待して抗凝固薬を併用する。抗凝固療法;ワルファリン1-5mg経口、PT-INR1.3-1.5に調整(深部静脈血栓の恐れがある場合)。

VII 膜性腎症の治療指針
(1)初期治療
プレドニゾロン(PSL)0.6-0.8mg/kg/日相当を投与する。
(2)ステロイド抵抗性
ステロイドで4週以上治療しても、完全寛解あるいは不完全寛解I型(尿蛋白1g/日未満)に至らない場合はステロイド抵抗性として免疫抑制薬、シクロスポリン2.0-3.0mg/kg/日(分1または分2食前経口;副作用がない限り6か月間使用し効果判定C2:600-900ng/ml)、またはミゾリビン150mg/日(分1-分3食後経口;副作用がない限り2年間使用し効果を判定)、またはシクロフォスファミド50-100mg/日(分1-分2食後経口;副作用がない限り3か月間使用可能)の併用を考慮する。副作用が出現したり無効な場合、他の免疫抑制薬併用または補助療法を検討。
(3)補助療法
1. 高血圧を呈する症例ではACEIやARBの併用を考慮する。高K血症に注意。
2. 脂質異常症に対して、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)やエゼチミブの投与を考慮する。血清CKの上昇に注意。
3. 動静脈血栓症の恐れに対しては抗凝固薬を考慮する。ワルファリン1-5mg経口、PT-INR1.3-1.5に調整(深部静脈血栓症の恐れがある場合)

免疫抑制療法:ステロイドには上記の免疫抑制薬を併用。ステロイドは少なくとも6か月をかけて減量。

補助療法:ステロイドや免疫抑制薬の使用の有無にかかわらず、適応がある場合は用途に応じ使用。

VIII 膜性増殖性糸球体腎炎
1. 膜性増殖性糸球体腎炎(MPGN)は稀な疾患であるが、腎生検の約6%を占める。
2. MPGN病変はさまざまな疾患の続発性病変としてみられる。
3. 成人例では治療に関するエビデンスは確立していない。

腎生検でMPGN
MPGN病変を呈する基礎疾患の検索;補体異常症、自己免疫疾患(SLE,Sjogren症候群など)、感染症(B型、C型肝炎ウイルスなど)、TMA(TTS/HUSなど)、異常蛋白血症、悪性腫瘍(白血病、リンパ腫など)など。あり;原疾患の治療。

特発性MPGN;メチルプレドニゾロンパルスあるいはプレドニゾロン経口1mg/kg/日、漸減しながら2年間投与。+アスピリン、+ジピリダモール、他に*ミコフェノール酸モフェティル、シクロフォスファミドなどが試みられることがある。
*ミコフェノール酸モフェチル:
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』
ミコフェノール酸モフェチル(Mycophenolate mofetil)は免疫抑制薬のひとつ。細胞の核酸(プリン体)合成を阻害する代謝拮抗薬に属する。
日本名 (E)-6-(1,3-ジヒドロ-4-ヒドロキシ-6-メトキシ-7-メチル-3-オキソ-5-イソベンゾフラニル)-4-メチルヘキセン酸 2-(4-モルフォリニル)エチルエステル
英名(IUPAC名)2-(4-morpholinyl)ethyl (E)-6-(1,3-dihydro-4-hydroxy-6-methoxy-7-methyl-3-oxo-5-isobenzofuranyl)-4-methyl-4-hexenoate
発見:ミコフェノール酸は1896年にPenicillium属の発酵生産物の一つとして発見され、抗ウイルス作用、抗腫瘍作用、免疫抑制作用を持つことが明らかにされてきた。米国シンテックス社はミコフェノール酸体内動態を改善する目的で、プロドラックであるミコフェノール酸モフェチルRS-61443を開発した。ミコフェノール酸モフェチルの2-モルフォリノエチルエステルは体内で加水分解され、ミコフェノール酸へと変じ作用をあらわす。
作用機序;生体内でのプリン代謝はde novo系とsalvage系の二系統の生合成経路が存在することが知られており、ミコフェノール酸はde novo系律速酵素であるイノシンモノフォスフェイト合成酵素を可逆的かつ特異的に阻害する。リンパ球でのプリン代謝はde novo系生合成に強く依存しているために、ミコフェノール酸の作用により細胞のグアノシンヌクレチドプールが枯渇することで、活性化Tリンパ球およびBリンパ球に対して代謝抑制効果が強く現れる。グアノシンヌクレチドプールの枯渇はDNA合成を抑制するため、リンパ球は細胞周期の細胞分裂期であるG1期からS期で増殖を停止する。
申請;日本国においては日本ロシュ社が腎移植後の難治性拒絶反応の治療を効能として輸入申請を行い、1994年7月に厚生労働省が希少病用医薬品指定を与えた。
副作用;1990年から1991年にかけて米国で実施された腎移植後の免疫抑制を目的とした第I/II相臨床試験では77例中64例で移植腎が生着した(生着率83.1%)一方53例(68.8%)に副作用が見られた。おもな副作用は次の通りであった。・消化器症状―下痢(37.7%)、嘔吐(18.2%)・血液障害―白血球減少(22.1%)、貧血(23.4%)。臨床試験において同副作用は投与中止後速やかに回復した。
1990年から1991年にかけて米国で実施された腎移植患後の免疫抑制を目的にした第I/II相臨床試験では77例中64例で移植腎が生着した(生着率83.1%)一方53例(68.8%)に副作用が見られた。おもな副作用は次の通りであった。
• 消化管症状 - 下痢 (37.7%)、嘔吐 (18.2%)
• 血液障害 - 白血球減少 (22.1%)、貧血 (23.4%)
臨床試験において同副作用は投与中止後速やかに回復した。薬品;セルセプトカプセル250

顕微鏡的血管炎について・・・ハリソン内科学より引用

17th Edition
Harrison’ Principles of Internal Medicineより抜粋・・・
17版 ハリソン内科学

Microscopic polyangiitis
顕微鏡的血管炎

Definition
定義

The term microscopic polyarteritis was introduced into the literature by Davson in 1948 in recognition of the presence of glomerulonephritis in patients with PAN. In 1992, the Chapell Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis adopted the term microscopic polyangiitis to connote a necrotizing vasculitis with few or no immune complexses affecting small vessels (capillaries, venules, or arterioles). Glomerulonephritis is very common in microscopic polyangiits, and pulmonary capillaritis ofen occurs. The absence of granulomatous inflammation in microscopic polyangiitis is said to differentiate it from Wegener’s granulomatosis.

顕微鏡的多発血管炎という用語はPAN患者に糸球体腎炎を認めたDavsonによって1948年に文献上紹介された。1992年、全身性血管炎の用語に関するChapel Hill 会議で、小さな血管(毛細血管、小静脈、細動脈)を侵すほとんど免疫反応を伴わない壊死性血管炎を示唆する疾患に対して顕微鏡的多発血管炎という用語が採用された。糸球体腎炎は顕微鏡的多発血管炎に極めてよく見られ、また肺毛細血管炎はしばしば生じる。顕微鏡的多発血管炎には肉芽腫性炎症が見られないことはウエジナー肉芽腫症との鑑別点である。

Diagnosis
診断

The diagnosis is based on histologic evidence of vasculitis or pauci-immune glomerulonephritis in a patient with compatible clinical features of multisystem disease. Although microscopic polyangiitis is strongly ANCA-associated, no study have as yet established the sensitivity and specificity of ANCA in this disease.

その診断は組織学的な血管炎または免疫反応に乏しい糸球体腎炎に基づく。顕微鏡的多発血管炎は強くANCAに関連しているが、いまだ血管炎におけるANCAの感度と特異度について明らかにした研究はない。

Joslin Medical Center (ハーバード大学病院)よりの話題:カーボカウントについて

カーボカウント(炭水化物計算)について

There are several different ways people with diabetes can manage their food intake to keep their blood glucose (sugar) as close to normal as possible, and one such method is 'carbohydrate counting'. Carbohydrate counting is a method of calculating grams of carbohydrate consumed at meals and snacks. We count carbohydrates because they have the greatest effect on glucose. Before starting any new treatment or meal plan, you should always consult with your diabetes care professional.

糖尿病患者が血糖値を可能な限り正常にするいくつかの異なった方法がある。その一つが“炭水化物計算:carbohydrate counting“である。炭水化物計算は食事やおやつで消費される炭水化物のグラム数を計算する方法である。我々は炭水化物を計算する、なぜならその血糖に及ぼす影響が極めて大きいからである。どのような新しい治療や食事計画を始める前に、糖尿病治療の専門家に相談すべきである。

What are the benefits of counting carbs?
炭水化物を計算する効果は?

Counting carbohydrates is a good solution for many people with diabetes. Once you learn how to convert grams into their equivalent amount of carbohydrates, it is easier to incorporate a wider array of foods into your meal plan, including combination foods such as those in frozen dinners. For example, by consulting the Nutrition Facts on a frozen dinner, you can easily calculate the number of carbohydrates in the meal, rather than trying to calculate how that particular food fits into the more traditional exchange meal plan.

炭水化物計算は多くの糖尿病患者にとってよい解決法である。一度炭水化物のグラム数の計算を学ぶと、食事計画において広範な食品に応用することが容易になる、冷凍食品のような複合的食品を含む。例えば、冷凍食品会社に聞けば、食品中の炭水化物量を簡単に計算できる、伝統的な交換食品に置き換えて計算しようとこころみるよりも。

Another benefit of counting carbohydrates is that it can bring tighter control over your glucose readings. Being as precise as possible with your carb intake and medication will likely allow you to regulate blood glucose after a meal.

炭水化物計算の別の利点は、血糖のコントロールがより厳密にできることである。あなたが炭水化物摂取量に精通すればそれだけ食後の血糖治療は容易になる。

Lastly, counting carbohydrates may also allow you to adjust the amounts of carbohydrates you eat at each meal, rather than feeling like you have to eat a certain amount of carbohydrates, even if you do not want to.

最後に、ある一定の炭水化物を摂取しなければという感覚よりも、炭水化物計算は食事毎の炭水化物摂取量を適切にすることを可能する、たとえそれを望んでいないとしても。

Who can use 'carbohydrate counting'?
だれが炭水化物計算を使えるのですか?

Carbohydrate counting can be used by anyone with diabetes, not just people taking insulin.

炭水化物計算は糖尿病の人ならだれでも、インスリン治療中の人でなくても、使用できる。

This method is also useful for people who are using more aggressive methods of adjusting insulin to control diabetes. The amount of meal and snack carbohydrate is adjusted based on the pre-meal blood sugar reading. Depending on the reading, more or less carbohydrate may be eaten. Likewise, insulin may be adjusted based on what the person wants to eat. For example, if you want to eat a much larger meal than usual, carb counting can help you determine how much extra insulin to take. Depending on the situation, you must then adjust the amount of carbohydrates you eat at each subsequent meal to be certain it fits into your overall carbohydrate allowance, however, it does afford some flexibility with regard to how carbs are distributed throughout the day.

この方法はまた糖尿病をコントロールするためにインスリン注入量を厳密にする方法を用いている人々にも有用である。食事や間食の炭水化物量は食前血糖値に用いて調節される。血糖値によって、炭水化物は多かれ少なかれ摂取される。同様に、インスリンは人が食べる量に基づいて調節される。例えば、いつもよりたくさん食事を摂取する時、炭水化物計算は追加インスリン必要量を決定する助けになる。状況に応じて、あなたは食事毎に摂取する炭水化物量を調節しなければならない、一日全体の炭水化物許容量に適合させて。しかし、一日も中での炭水化物の分配に関しては柔軟性が必要となる。

The following is an explanation of how to use carbohydrate meal planning. Print these pages and discuss them with your nurse educator, dietitian or physician at your next visit.

以下は、炭水化物を用いる食事計画の説明である。これらを印刷して、診察時に医師や看護師、栄養士と相談してください。

Tools of the Trade
計算の道具

In order to count carbohydrates, you must begin by having a meal plan and also knowing the average carbohydrate values of various food groups. If you don't have some form of a meal plan developed by your health care team, you will be unable to figure out how many grams of carbohydrate you are supposed to eat at each meal and snack.

炭水化物計算をするためには、あなたは食事計画を立て、様々な食物グループの平均的炭水化物量を知ることから始めなければならない。もしあなたが食事計画を持っていないのであれば、食事や間食時に摂取すると思われる炭水化物量のグラム数を決定することはできない。

Good resources for exchange systems are Joslin's Menu Planning - Simple!, Joslin's Guide to Diabetes (which also contains a chapter discussing meal planning, including carbohydrate counting) or the American Diabetes Association's Exchange Lists for Meal Planning.

炭水化物計算の資料としてはJoslinのMenu Planning, JoslinのGuide to Diabetesや米国糖尿病協会の食品交換表がよい。

It is also helpful to have a carbohydrate counting reference book. Measuring equipment, such as a food scale, measuring cups and spoons, is essential. Probably the most frequently used tool will be food labels.

炭水化物計算の参考書も助けになる。食品スケール、計量カップ、計量スプーンは基本的なものである。おそらく、最も頻繁に使用されるものは食品ラベルであろう。

Step 1: Know your meal plan
ステップ1:食事計画を知る

Indicate on the chart below the number of servings from each food group planned as part of your meal plan. The last row will be completed in Step 2.
あなたの食事計画の各食品グループを摂取数チャートに示しなさい。

Food Groups Breakfast Snack Lunch Snack Dinner Snack
Starch
Fruit
Vegetable
Milk
Protein
Fat
Carbohydrates

Step 2: Know your Carbohydrates
ステップ2:あなたの炭水化物を知りなさい

Most of the carbohydrates we eat come from three food groups: starch, fruit and milk. Vegetables also contain some carbohydrates, but foods in the meat and fat groups contain very little carbohydrates. This list shows the average amount of carbohydrates in each food group per serving:

我々が摂取する炭水化物のほとんどは3つの食品グループに由来する;でんぷん、果物、ミルクである。野菜もまた若干の炭水化物を含有するが、肉類や脂肪グループには炭水化物はほとんど含まれない。以下のリストはサービング毎の各食品グループに含まれる平均的炭水化物量を示している。
Carbohydrate Grams Carbohydrate Grams
Starch 15 Vegetable 5
Fruit 15 Meat 0
Milk 12 Fat 0

To make things easy, many people begin carbohydrate counting by rounding the carbohydrate values of milk up to 15. In other words, one serving of starch, fruit or milk all contain 15 grams of carbohydrates or one carbohydrate serving. Three servings of vegetable also contain 15 grams. One or two servings of vegetables do not need to be counted. Each meal and snack will contain a total number of grams of carbohydrates.

簡単にするために、多くの人はミルクの炭水化物量を15gにして始める。換言すれば、でんぷん、果物、ミルクの一つのサービングは15gの炭水化物を含む。野菜の3つのサービングはまた15gの炭水化物を含む。1つや2つのサービングの野菜は数える必要はない。各食事や間食は炭水化物の総量を含む。

Complete the following chart to test your understanding:
以下のチャートを完成させなさい、あなたの理解を試験します。

2 slices bread = ______grams of carbohydrates
2切れのパン=
1 whole banana (9" size) = ______grams of carbohydrates
1本のバナナ=
1 cup oatmeal with 1 cup milk = ______grams of carbohydrates
1杯のオートミルと1杯のミルク=

Look back at your meal plan in Step 1. Total up the number of grams of carbohydrate for each meal and snack and write the totals in the last row. It is more important to know your carbohydrate allowance for each meal and snack than it is to know your total for the day. The amount of carbohydrates eaten at each meal should remain consistent (unless you learn to adjust your insulin for a change in the amount of carbohydrates eaten).

ステップ1の食事計画に戻ってください。食事や間食毎の炭水化物量を合計して最下段に書きなさい。各食事や間食毎のあなたの炭水化物許可量を知ることは、一日の総炭水化物許可量を知るよりも重要である。各食事毎の炭水化物量は一定にすべきである(炭水化物摂取量の変化に合わせてインスリン量を調整することを学ばないならば)

Step 3: Using carbohydrate counting in meal planning
ステップ3:食事計画における炭水化物計算

Here is an example to show how carbohydrate counting can make meal planning easier. Let's say your dinner meal plan contains 5 carbohydrate servings or 75 grams of carbohydrates. (This is based on a meal plan of 3 starch servings, 4 protein, 1 vegetable, 1 fruit, 1 milk and 3 fat.) The label on a frozen dinner of beef enchiladas says it contains 62 grams of carbohydrate. Instead of calculating how many exchanges that converts to, just figure out how many more grams of carbohydrates you need to meet your 75 gram total. Add about 15 more grams of carbohydrates (one serving of fruit or milk, for example) and you have almost matched your total.

炭水化物計算が食事計画をどのように容易にするかを示す例が以下である。あなたの夕食計画は炭水化物の5サービング、または75gの炭水化物を含むと言いましょう(このことは、でんぷん3サービング、蛋白4サービング、野菜1サービング、果物1サービング、ミルク1サービング、脂肪3サービングに基づいている)。牛肉の冷凍エンチラーダのラベルは炭水化物62gを含むと書かれている。まず75gのあなたの必要量に合わせるために、どれだけの炭水化物を追加するかを知りなさい。15gの炭水化物を加えなさい(果物かミルクを1サービング)そして全体量を合わせなさい。

The final word on carbohydrate counting 最後に

Counting carbohydrates allows flexibility in your meal plan, but you can't abandon
your meal plan and eat as many carbohydrates as you desire. Keep in mind your overall goals--to keep your carb intake at a certain amount each day, and keep your glucose as close to normal as possible--and you'll do well. Remember to consult your healthcare team before making any of the changes discussed here.

炭水化物計算はあなたの食事計画を柔軟にするが、あなたは食事計画を放棄はできない、そして食べたいだけ炭水化物を食べることはできない。最終的なあなたのゴールを目標に、すなわち一日の炭水化物を一定にすること、あなたの血糖を可能な限り正常に近づけること、そして健康になること。ここで討論したことを変更する前に、あなたのヘルスケアチームに相談してください。

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院長
神戸市垂水区の佐々木内科医院では「あなたの腎臓を守りたい。地域のホームドクターへ」をモットーに腎臓専門医として地域のみな様の健康を守りたいと考えています。

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